Ｑ1.被害者・加害者どちらですか？

• 被害者
• 加害者

Ｑ2.事故に遭ってから
どれぐらい経っていますか？

• 1日以上～
  1ヵ月未満
• 1ヵ月以上～
  半年未満
• 半年以上～
  1年未満
• 1年以上～
  3年未満
• 3年以上

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Ｑ3.損害内容を教えてください。

• 人損
• 物損(ペット含む)
• 両方

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Ｑ4.病院／接骨院で診断をうける頻度を
教えてください。

• 週4日以上
• 週2日～
  週3日程度
• 週1回程度
• 月1回程度
• 通院していない
  (予定していない)
• 決まっていない

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Ｑ5.保険会社から提示されている
示談金額を教えてください。

万円

• 金額を入力された方はコチラ
• 金額を提示されていない方はコチラ

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Ｑ6.お住まいの地域を教えてください。

• 北海道
• 東北
• 関東
• 中部
• 近畿
• 中国
• 四国
• 九州

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Ｑ6.お住まいの都道府県はどちらですか？

• 北海道

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任意Ｑ7.事故の状況を教えてください。

• 次へ

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計算結果の送信先をご記入ください。

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• 質問があれば
  ご記入ください